- 探尋未來養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的可行路徑
- 發(fā)布者：北京思杰佳通信息技術(shù)有限公司 發(fā)布時間：2018/2/8 0:00:00
“十三五”時期，養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的發(fā)展要突出問題導向，重點需要精準定位公辦養(yǎng)老機構(gòu)的功能，務(wù)實推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展，要以系統(tǒng)化思維增強政策設(shè)計的體系性，同時還要大力推行養(yǎng)老服務(wù)績效評估制度。
值得肯定的成就
與前幾年相比，中國養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的改革與發(fā)展成就是顯著的。主要有以下幾個方面：
養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)和設(shè)施數(shù)量大幅增加
民政統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2010年提供住宿的社會服務(wù)機構(gòu)有3.88萬家、床位數(shù)320.8萬張，每千名老人床位數(shù)17.8張；到2015年9月，上述指標數(shù)量擴張的幅度較大，分別達到4.67萬家、654.9萬張、32.3張。從中央到地方用于養(yǎng)老機構(gòu)、設(shè)施建設(shè)的財政投入持續(xù)增加，公辦養(yǎng)老機構(gòu)、各類養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施數(shù)量大增。同時，在養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)建設(shè)中，社會資本漸趨活躍，目前社會辦養(yǎng)老機構(gòu)達到了1.37萬家，對機構(gòu)增長的貢獻不斷增大。
養(yǎng)老服務(wù)政策蓄勢連發(fā)
2013年《老年人權(quán)益保障法》的修訂將長期以來對養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展中形成的共識和實踐探索上升到了法律，使得這部法律成為養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的重要制度基礎(chǔ)。與此同時，各級政府和相關(guān)職能部門推出了一系列務(wù)實政策和改革舉措。既涉及養(yǎng)老機構(gòu)的設(shè)立、公辦養(yǎng)老機構(gòu)的改革，也涉及養(yǎng)老服務(wù)業(yè)綜合改革與發(fā)展以及鼓勵和引導社會參與等各個方面。這五年養(yǎng)老服務(wù)政策出臺的密度之大、措施之實可謂前所未有。
各方共擔的責任框架基本形成
厘清政府、市場、社會和家庭的責任關(guān)系是養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的基本前提。經(jīng)過多年的探索，我們已經(jīng)意識到，政府在養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展中肩負責任，是因為政府是公共權(quán)力的代表，市場則是現(xiàn)階段實現(xiàn)社會資源高效配置的核心機制，而社會和家庭顯然不能置身事外。
因此由誰來提供、提供哪些養(yǎng)老服務(wù)絕對不能“一刀切”。養(yǎng)老服務(wù)說到底是由政府、市場、社會和家庭共同參與的一項事業(yè)。與21世紀頭五年“養(yǎng)老服務(wù)社會化”的理念相比，“十二五”時期對于各方責任的認識顯然有了質(zhì)的飛躍，政府清晰地認識到自己的責任邊界，形成了較為明確的各方責任架構(gòu)。
社會投資由普遍觀望轉(zhuǎn)向有效行動
與上個五年相比，目前社會資本普遍看好養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的高額回報，社會資本在養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域中的投資不斷增加，老年消費市場已經(jīng)基本形成，同時以養(yǎng)老地產(chǎn)為龍頭、以老年產(chǎn)品和老年服務(wù)為主線的養(yǎng)老投資結(jié)構(gòu)愈趨明顯。
養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展路線圖更加清晰
早在“十一五”時期，基于中國的傳統(tǒng)文化，主張養(yǎng)老要立足于居家的觀點就一直占據(jù)主流話語地位，但在家庭的保障功能不斷降低，老齡化率在加速提高的形勢下，僅靠居家還遠遠不夠。“十二五”時期養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的一項突出成就，就是進一步拓展了居家養(yǎng)老的內(nèi)涵，提出建立“以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為支撐”的社會養(yǎng)老服務(wù)體系的目標。
這一體系的完整表述被寫入了新修訂的《老年人權(quán)益保障法》，并以國務(wù)院文件（國發(fā)〔2013〕35號）形式列為養(yǎng)老服務(wù)2020年的發(fā)展目標。以此綱要為指導，養(yǎng)老服務(wù)當前需要發(fā)展的重點領(lǐng)域以及與此相適應(yīng)的政策措施變得更加明確和有針對性，制約養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的融資、用地等“冰山”隨著政策的升溫也在加速解凍?？偟膩砜矗?jīng)過“十二五”接續(xù)探索，中國養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)發(fā)展的目標定位更為明確、政策導向更加清晰、服務(wù)體系不斷完善，從而使中國應(yīng)對未來深度老齡化下的養(yǎng)老服務(wù)問題筑牢了基礎(chǔ)。
應(yīng)當重視的問題
中國老齡化問題從引起全社會關(guān)注，并從認識轉(zhuǎn)到政策性應(yīng)對，這一過程還相對較短，盡管“十二五”養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展又向前邁進了一大步，然而在政策和實務(wù)中仍然存在一些偏誤和問題，需要引起重視。
人口老齡化形勢判斷過于悲觀
按照國際標準，中國從1999年步入人口老齡化社會，人口老齡化引發(fā)了整個中國社會思潮的變化，其中患上老齡“恐懼癥”的大有人在。理性分析，雖然人口老齡化的到來確實對中國經(jīng)濟和社會的方方面面產(chǎn)生著深遠影響，但同時也表明，社會的發(fā)展使人的健康狀況持續(xù)改善、人的壽命得以延長，從而人力資本的貢獻周期也得到了延長，這符合自然規(guī)律。
從需求看，中國2億多老年人并不是都需要養(yǎng)老服務(wù)。養(yǎng)老服務(wù)的核心內(nèi)涵應(yīng)當是專門為老年人提供服務(wù)，其外延包括生活性照料、護理、精神性慰藉等，而所謂保潔、助餐等服務(wù)還談不上是真正的養(yǎng)老服務(wù)。
低齡老年人和身體健康的老年人基本不需要由專業(yè)機構(gòu)提供介護和照料性養(yǎng)老服務(wù)。而真正剛性需求人群是那些高齡、失能失智的老年人，根據(jù)現(xiàn)有基數(shù)這些老年人總量不超過4000萬人。我們在發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)時，往往混淆了有效需求和潛在需求，導致夸大了對養(yǎng)老服務(wù)的需求。這無疑跟時下過于悲觀的人口老齡化論調(diào)有著莫大關(guān)系。
養(yǎng)老服務(wù)有效需求不足，供給側(cè)政策乏力近年來，有關(guān)鼓勵社會資本投資養(yǎng)老服務(wù)的政策導向性異常鮮明，比如優(yōu)先保障用地供應(yīng)、稅費優(yōu)惠、財政補貼供方等。這些政策屬于供給側(cè)政策，指向性非常明確，就是要通過給潛在供給者畫“一張餅”來引導養(yǎng)老服務(wù)的市場供給。但是公共政策的有效性往往并不取決于決策者的良好意愿。現(xiàn)實表明，社會對供給側(cè)政策的敏感性沒有預期得高，政策性利好沒有得到有效回應(yīng)。
現(xiàn)在看來，一方面是政策紅利還不足以產(chǎn)生足夠的利益刺激，另一方面，應(yīng)該與中國現(xiàn)階段上養(yǎng)老服務(wù)的有效需求還大為不足有關(guān)，換言之，中國還沒有形成一個具有規(guī)模的養(yǎng)老服務(wù)市場。一種市場的形成，一般先有需求，在需求的拉動下才會產(chǎn)生供給，需求和供給在價格機制的作用下，在趨向均衡的過程中實現(xiàn)市場的資源配置。而養(yǎng)老服務(wù)作為以“服務(wù)”為產(chǎn)品的市場，顯然還處在發(fā)育過程中。一方面，潛在買方的支付能力有限，另一方面不得不買的剛性服務(wù)又缺乏供給，而僅有的供給又超出了一般人的支付能力。在這種情況下，一般性刺激供給的政策往往難以奏效。
中國現(xiàn)階段，老年人及其子女真正關(guān)心的養(yǎng)老服務(wù)是護理、照料性服務(wù)，而且需求剛性較強，因此支持性政策應(yīng)更多向這個方向瞄準，突出供給引導的同時，還要注重增強老年人的購買力。
公辦養(yǎng)老機構(gòu)的定位有偏差公辦養(yǎng)老機構(gòu)是政府對貧困老年人履行托底性養(yǎng)老服務(wù)職能的重要載體。2014年全國登記養(yǎng)老機構(gòu)2.84萬家，其中公辦事業(yè)編制登記1.36萬家，占比47.9%，在院對象中“三無”和五保對象占比59%。公辦養(yǎng)老機構(gòu)較好地落實了國家設(shè)立公立機構(gòu)的宗旨，使低保家庭、五保對象等貧困老年人實現(xiàn)了老有所養(yǎng)。同時，一些地方的公辦養(yǎng)老機構(gòu)同樣對社會老年人開放，特別是在一線城市，公辦養(yǎng)老機構(gòu)“一床難求”，排隊輪候成為常態(tài)。免費接收貧困老年人是政府的基本職責，而向社會提供收費性養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)該如何正確認識？
應(yīng)該說，公辦養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立的目的，在于使養(yǎng)老服務(wù)這一所有社會成員都會需要的基本公共服務(wù)能惠及到貧困老年人身上，最終實現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)人人可及，并且符合社會公平。公辦養(yǎng)老機構(gòu)接收經(jīng)濟條件好的老年人，如果沒有一套科學嚴格的評估制度，如果用“誰付得起誰住”的市場法則，必然造成公共福利分配不公，從而制造社會不平等。從這個角度看，公辦養(yǎng)老機構(gòu)的定位還有些偏差。
公辦養(yǎng)老機構(gòu)的示范性作用不夠
公辦養(yǎng)老機構(gòu)是被賦予特殊功能的公益服務(wù)機構(gòu)，除了擔負貧困人口兜底養(yǎng)老保障的功能外，還應(yīng)該發(fā)揮服務(wù)的示范性。這種示范性，不僅通過公辦機構(gòu)一流的服務(wù)和管理為民辦機構(gòu)樹立學習的標桿，而更重要的是解決養(yǎng)老服務(wù)市場供給“失靈”問題，向社會提供民辦機構(gòu)不愿提供的服務(wù)，在服務(wù)供需對接上發(fā)揮引領(lǐng)示范作用。但在現(xiàn)階段，公辦機構(gòu)不僅沒有與民辦機構(gòu)形成合理分工，而且與民辦機構(gòu)形成了同質(zhì)化競爭。當前社會對養(yǎng)護型和護理型養(yǎng)老服務(wù)的需求較大，而提供這類服務(wù)的成本高、風險大，且需要打通醫(yī)療資源，導致市場供給不足，公辦養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)當聚焦于這些方面，為社會提供示范。
養(yǎng)老服務(wù)政策的系統(tǒng)性有待提升
近年來中國養(yǎng)老服務(wù)政策不斷豐富，推動養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展的制度環(huán)境逐步走向完善。然而養(yǎng)老服務(wù)政策還比較零散，呈碎片化狀態(tài)，欠缺系統(tǒng)性，且政策出臺的時機、節(jié)奏和背后的邏輯也看不出一個完整而清晰的脈絡(luò)。未來老齡化的嚴峻挑戰(zhàn)和養(yǎng)老服務(wù)的巨大需求，決定了必須對養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展中存在的“短板”保持清醒認識，對一些“誤區(qū)”進行理性辨識。
未來的路徑選擇
問題討論到這里，養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展下一步的對策和路徑自然是明確的。不妨重點考慮從以下幾個方面進行調(diào)整。
公辦養(yǎng)老機構(gòu)的功能要精準定位
應(yīng)該明確，在市場經(jīng)濟條件下，養(yǎng)老服務(wù)不可能采用財政付費、免費供應(yīng)的體制，市場供給應(yīng)該是養(yǎng)老服務(wù)的主流?，F(xiàn)階段，要進一步精準定位公立養(yǎng)老機構(gòu)的功能：一是在“為誰服務(wù)”上，公立養(yǎng)老機構(gòu)尤其是公建公營的養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)當瞄準貧困無依的老年人。二是在“服務(wù)什么”上，公立養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)向社會提供民辦養(yǎng)老機構(gòu)不愿或不能提供的服務(wù)，比如，社會亟需而供給不足的護理型養(yǎng)老服務(wù)。養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展到今天，在貧困老年人的托底性養(yǎng)老方面，公辦機構(gòu)定位明確，而且制度安排也相對成熟。問題主要出在向社會開放服務(wù)方面，公辦養(yǎng)老機構(gòu)多數(shù)存在錯位，服務(wù)不為社會所急需，床位空置率高，資源浪費嚴重。公辦養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)該充分利用低成本優(yōu)勢，把服務(wù)定位在風險大、技術(shù)要求高的服務(wù)項目上，從而有效地彌補市場供給不足或市場失靈。
務(wù)實推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展
近期，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)《關(guān)于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導意見》，第一次從國家層面對促進養(yǎng)老與醫(yī)療結(jié)合發(fā)展做出明確部署?！兑庖姟诽岢龅哪繕思爸攸c任務(wù)是原則性、指引性的，要使之真正落地，應(yīng)當堅持分類指導的原則進一步細化措施。對于體制內(nèi)的養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)，可以運用行政機制，通過規(guī)劃安排、資金投入以及管理體制的改革等途徑，有可能“強力”實現(xiàn)養(yǎng)老與醫(yī)療的“聯(lián)姻”。對于一方為公立性質(zhì)，或雙方均為民辦性質(zhì)，如何實現(xiàn)協(xié)同、合作，應(yīng)該是制訂細化措施的重點，難度也最大。
必須以需求為導向，從許可審批、政府補貼、金融支持、用地指標等制約社會力量提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)等方面，加強相關(guān)職能部門溝通協(xié)調(diào)，不斷推出有“含金量”的政策措施。與此同時，政府應(yīng)樹立成功典型、提供學習范例，以此引導社會投資，擴大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)的供給。
頂層設(shè)計要增強體系性
養(yǎng)老服務(wù)是關(guān)涉多領(lǐng)域的一項社會事業(yè)，決定了我們需要一個系統(tǒng)完整的服務(wù)體系。養(yǎng)老政策一定要系統(tǒng)化設(shè)計，既要從階段性國情出發(fā)，又要跟上人口老齡化的形勢，為養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展提供良好制度環(huán)境。以系統(tǒng)性思維增強養(yǎng)老服務(wù)政策設(shè)計的科學性，必須從政策出臺時，就要進行系統(tǒng)和長遠的規(guī)劃和設(shè)計。進入“十二五”，養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的指針逐漸明晰，就是按照新修訂的《老年人權(quán)益保障法》，圍繞“居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)養(yǎng)老為依托、機構(gòu)養(yǎng)老為支撐”的總體框架，以填補政策上的空白和短板、滿足社會需求為著眼點，著力于完善法規(guī)、創(chuàng)設(shè)政策和創(chuàng)新各項措施，以多層次制度建設(shè)來系統(tǒng)地回答政府責任如何落實、社會力量如何發(fā)動、養(yǎng)老機構(gòu)如何監(jiān)管、人才隊伍如何培育等相關(guān)具體問題。
養(yǎng)老領(lǐng)域改革要擺到國家改革總體戰(zhàn)略，與社會保障改革、醫(yī)療改革、人口政策、產(chǎn)業(yè)政策相協(xié)調(diào)；更加重視頂層設(shè)計，逐步使養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域內(nèi)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件和政策措施在縱向上相連貫、橫向上相協(xié)調(diào)，逐步地打造一個脈絡(luò)清晰、內(nèi)容完整的有機體系。
推行養(yǎng)老服務(wù)績效評估制度養(yǎng)老服務(wù)政策要增強執(zhí)行力，推行績效評估是一項必要措施。只有建立評估制度，才能在不同層級政府和職能部門之間傳遞壓力、激發(fā)動力，也才能建立有效問責機制。在實踐中，養(yǎng)老服務(wù)績效評估還僅局限于個別地區(qū)，評估指標和方法簡單粗放，評估主體和客體的界限不清。下一步要從國家層面提出統(tǒng)一要求，將績效評估作為養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的規(guī)定內(nèi)容，與各類政策、規(guī)劃的落實一并要求；要加快研究提出科學的評價指標體系，同時建立評估實施主體跨部門跨區(qū)域確定、評估客體隨機抽取的辦法，并探索引入第三方評估，通過破除體制內(nèi)封閉性評估的傳統(tǒng)做法，增強評估工作的公正性和透明性。需要強調(diào)，績效評估的開展一定要改變只對上負責，而忽視社會成員獲得感的傾向，加大顧客滿意度在評估中的權(quán)重，切實避免養(yǎng)老服務(wù)績效評估流于形式。
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